☆お申し込みフォーム☆

以下のフォームにご記入のうえお申し込みください
お申し込み窓口：info@dive-scene.com

注1：お申し込みの前に「ダイビング参加条件書」を必ずお読みください

注2：半角カナは使わないでください。文字化けの原因になります

代表者ご氏名：　

代表者フリガナ：　

性別：　

 男　女

E-mail：　

ご自宅TEL：　

ご自宅FAX：　

ご自宅郵便番号：　

ご自宅住所：　

昼間ご連絡先：　 携帯　会社





参加人数：　

 名

同伴者１ご氏名：　

同伴者１フリガナ：　

同伴者２ご氏名：　

同伴者２フリガナ：　

同伴者３ご氏名：　

同伴者３フリガナ：　

参加希望日：　

 　 　 　から


　 　 　まで

参加日数：　


 日間

参加ダイビング　　
の種類：　
（代表者）　

 体験ダイブ
ファンダイブ
ライセンス

参加コース番号：　
（代表者）　

生年月日（代表者）：　

 （YYYY/MM/DD）

経験本数/最終ダイブ日：　
（代表者）　

 本　　 （YYYY/MM/DD）

ダイバーランク：　
（代表者）　

 （例：オープンウォーター）

身長（代表者）：　
 cm

体重（代表者）：　
 kg

足のサイズ：　
（代表者）　

 cm
＊器材・スーツレンタルご希望の方は、身長・体重・足のサイズをご記入ください

学科教材の送付先：　
（代表者）　

 上記自宅
会社（住所を以下にご記入ください）
その他（住所を以下にご記入ください）






参加ダイビング　　
の種類：　
（同伴者１）　

 体験ダイブ
ファンダイブ
ライセンス

参加コース番号：　
（同伴者１）　

生年月日（同伴者１）：　

 （YYYY/MM/DD）

経験本数/最終ダイブ日：　
（同伴者１）　

 本　　 （YYYY/MM/DD）

ダイバーランク：　
（同伴者１）　

 （例：オープンウォーター）

身長（同伴者１）：　
 cm

体重（同伴者１）：　
 kg

足のサイズ：　
（同伴者１）　

 cm

学科教材の送付先：　
（同伴者１）　

 代表者と同じ
会社（住所を以下にご記入ください）
その他（住所を以下にご記入ください）






参加ダイビング　　
の種類：　
（同伴者２）　

 体験ダイブ
ファンダイブ
ライセンス

参加コース番号：　
（同伴者２）　

生年月日（同伴者２）：　

 （YYYY/MM/DD）

経験本数/最終ダイブ日：　
（同伴者２）　

 本　　 （YYYY/MM/DD）

ダイバーランク：　
（同伴者２）　

 （例：オープンウォーター）

身長（同伴者２）：　
 cm

体重（同伴者２）：　
 kg

足のサイズ：　
（同伴者２）　

 cm

学科教材の送付先：　
（同伴者２）　

 代表者と同じ
会社（住所を以下にご記入ください）
その他（住所を以下にご記入ください）






参加ダイビング　　
の種類：　
（同伴者３）　

 体験ダイブ
ファンダイブ
ライセンス

参加コース番号：　
（同伴者３）　

生年月日（同伴者３）：　

 （YYYY/MM/DD）

経験本数/最終ダイブ日：　
（同伴者３）　

 本　　 （YYYY/MM/DD）

ダイバーランク：　
（同伴者３）　

 （例：オープンウォーター）

身長（同伴者３）：　
 cm

体重（同伴者３）：　
 kg

足のサイズ：　
（同伴者３）　

 cm

学科教材の送付先：　
（同伴者３）　

 代表者と同じ
会社（住所を以下にご記入ください）
その他（住所を以下にご記入ください）






その他：　
＊おひとりで複数のコースをお申し込みの場合は、その他欄に参加者氏名、参加日、コース番号をご記入ください

＊連続しない日程での参加をご希望の場合は、その他欄に参加希望日をすべてご記入ください



確認画面を出さずに送信


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